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*患者姓名：

患者年齡：

患者性別： 男 女

患者出生日期：

聯(lián)系方式：

*報(bào)告者姓名：

*服用藥品名稱：

是否合并用藥： 是 否

不良反應(yīng)過程描述：

驗(yàn)證碼：